根據(jù)全國最新的流行病調(diào)查，我國各類甲狀腺疾病的最新患病率為：臨床甲亢0.78%，亞臨床甲亢0.44%；臨床甲減1.02%，亞臨床甲減12.93%；自身免疫甲狀腺炎14.19%；甲狀腺結(jié)節(jié)20.43%。其中，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率最高，每5個人中就有一個甲狀腺結(jié)節(jié)患者。
國際聯(lián)盟將每年的5月25日設(shè)為“世界甲狀腺日”，而5月25日所在的周為“國際甲狀腺知識宣傳周”。今年的宣傳主題為：守護(hù)甲狀腺，提升她力量。甲狀腺疾病“重女輕男”，女性患甲狀腺疾病的風(fēng)險是男性的3~5倍，盡管如此，甲狀腺疾病在女性中的知曉率與規(guī)范診療率卻偏低。育齡期女性作為甲狀腺疾病高發(fā)人群，疾病與妊娠安全息息相關(guān)。為此本報特約婦產(chǎn)科知名專家撰寫文章，指導(dǎo)孕期甲狀腺疾病患者如何順利度過孕產(chǎn)期，希望能對女性朋友有所幫助。
■ 北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科
主任醫(yī)師 尹玲 主治醫(yī)師 詹瑞璽
眾所周知，甲狀腺是我們?nèi)梭w重要的內(nèi)分泌器官，它像一個蝴蝶，匍匐于我們氣管的前下方，對調(diào)節(jié)人體新陳代謝以及兒童時期的生長發(fā)育都有著重要作用。甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（分別簡稱甲減、甲亢）都是大家比較熟悉的甲狀腺疾病。隨著甲狀腺疾病篩查的普及和大齡女性生育需求的增加，甲狀腺這個內(nèi)分泌器官越來越受到社會和產(chǎn)科學(xué)界的重視，孕前/早孕期甲狀腺功能篩查已經(jīng)列入常規(guī)檢查項目。甲狀腺功能出現(xiàn)問題是否影響妊娠？妊娠合并甲亢/甲減怎么辦？妊娠是否需要補碘等成為女性關(guān)心的熱點問題。
甲亢、甲減或?qū)υ袐寢尲疤翰焕?，孕期?yīng)科學(xué)補碘
首先我們來談?wù)劶谞钕俚墓δ芗罢{(diào)節(jié)機(jī)制。甲狀腺通過分泌甲狀腺素（TH）來實現(xiàn)其功能，而甲狀腺還有兩個“上級領(lǐng)導(dǎo)”叫下丘腦和垂體，它們通過給甲狀腺發(fā)送信號——促甲狀腺素（TSH）來控制甲狀腺素分泌的多少。下丘腦和垂體釋放出的TSH越多，就越能促使甲狀腺分泌更多的TH，如果甲狀腺功能過于旺盛，分泌了太多的TH（比如甲亢），下丘腦和垂體接收到這一信息，就會減少TSH的分泌，告訴甲狀腺該“休息一下”了。反過來，如果甲狀腺消極怠工，分泌的TH太少（比如甲減），下丘腦和垂體就會加大TSH的分泌量，督促甲狀腺加快“工作節(jié)奏”。
由此我們知道了一個基本概念：甲亢時TH高而TSH低，甲減時TH低而TSH高，這也是這兩種疾病診斷的基本要點。而妊娠期由于其特殊的生理特點，這兩種甲狀腺相關(guān)激素的水平不同于非妊娠期，而且在妊娠不同時期的水平也有所不同。一般來說，妊娠期TH水平升高，TSH水平降低，各地區(qū)各醫(yī)院都會制定各自的孕期特異甲狀腺功能正常參考值。
妊娠合并甲減可能給母親及胎兒造成不利影響。許多女性在孕前就被查出了甲減，需要服用左旋甲狀腺素進(jìn)行藥物治療。這類患者孕前應(yīng)評估并調(diào)整藥量，維持一個合適的TSH水平，一旦確認(rèn)妊娠，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下將左旋甲狀腺素加量。即使女性孕前無甲減，也應(yīng)在孕前或早孕期評估甲狀腺功能，推薦篩查TSH、FT4（TH中的一種）、TPOAb（一種甲狀腺功能相關(guān)的抗體），并根據(jù)這三項篩查的結(jié)果評估有無甲減及是否需要藥物治療。其中最重要的就是TSH，TSH到了孕中晚期又有所變化，所以在不同的孕周有不同的參考值上限，且各地區(qū)不盡相同，需要尊重當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的意見。
中重度甲亢會危害母兒安全。輕度甲亢是相對安全的，但中重度甲亢會危害母兒安全。TH分泌過多可能造成妊娠丟失、死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、妊娠高血壓疾病、心衰等不良后果。甲亢治療最常用的是藥物治療，但藥物可以通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，嚴(yán)重時可導(dǎo)致胎兒甲減。同時有些藥物還存在致畸風(fēng)險，因此患甲亢的女性最好在積極治療并停藥后再懷孕。若孕期一定需要藥物治療，則應(yīng)盡量保持一個最低的有效藥物劑量。
妊娠期需要更多的碘，但不同地區(qū)情況有差別。妊娠期是否需要補碘是不少女性糾結(jié)的問題。碘是合成甲狀腺素的重要物質(zhì)，為了保證胎兒或新生兒的碘攝取，孕婦及哺乳期女性的碘需要量要高于非妊娠及非哺乳女性。國際指南建議計劃妊娠、妊娠期和哺乳期婦女除正常飲食外，每天應(yīng)額外補碘150μg。
我國早些年因為缺碘導(dǎo)致廣泛的甲狀腺腫（俗稱“大脖子病”）而在全國范圍內(nèi)使用加碘食鹽，導(dǎo)致目前大部分地區(qū)居民日常攝入碘已經(jīng)足夠甚至超量，具體到不同地區(qū)又不盡相同。母體攝入碘過多會抑制胎兒甲狀腺發(fā)育，導(dǎo)致新生兒先天性甲減，進(jìn)而會引起嬰幼兒智力損害。因此針對我國國情，一般建議早孕期正常飲食即可，中晚孕期可酌情適當(dāng)增加碘攝入。
甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，藥物治療和手術(shù)需要把握時機(jī)
隨著人們對甲狀腺健康的日益重視，甲狀腺疾病篩查也被納入日常體檢項目中，因此會有更多的甲狀腺結(jié)節(jié)甚至甲狀腺癌被發(fā)現(xiàn)，這其中女性又占了較大比例。由此孕媽媽們都會產(chǎn)生這樣的擔(dān)心——檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)甚至甲狀腺癌該怎么辦？
甲狀腺癌是甲狀腺惡性腫瘤，其發(fā)病率相對較高，但惡性程度相對較低。它的另一特點是青壯年多發(fā)、且女性多發(fā)，而這一特點也決定了妊娠合并甲狀腺癌近年來的熱度越來越高。
其實準(zhǔn)媽媽也不用太擔(dān)心，妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生雖然并不少見，但多為良性。臨床上的甲狀腺結(jié)節(jié)多在查體以及超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)，而甲狀腺癌在孕婦中的發(fā)病率則是比較低的。美國曾有一項多達(dá)近500萬名孕婦的統(tǒng)計結(jié)果顯示，甲狀腺癌發(fā)病率約為14.4/10萬，其中大多數(shù)于分娩至產(chǎn)后1年這段時間確診。
甲狀腺癌按照病理類型分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌，前兩者合稱分化型甲狀腺癌(DTC)，預(yù)后相對較好，尤其乳頭狀癌，多數(shù)患者經(jīng)過合理治療后可獲得正常的壽命。目前研究認(rèn)為，妊娠與否不影響甲狀腺癌的預(yù)后，但妊娠卻是甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)展的一個高危因素，因此患該病的孕媽媽還是需要關(guān)注。
那么，當(dāng)孕媽媽發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)時應(yīng)該怎么辦？首先向外科醫(yī)生咨詢，經(jīng)過觸診和超聲檢查確定其傾向于良性還是惡性，如果考慮良性結(jié)節(jié)可能性大，可以延遲到產(chǎn)后再進(jìn)一步檢查。如果考慮有惡性可能，細(xì)針穿刺活檢是可以在孕期進(jìn)行的，但甲狀腺核素掃描孕期禁忌。如果經(jīng)細(xì)針穿刺活檢確診為甲狀腺癌了，那么下一個需要權(quán)衡的問題就是是否要在孕期進(jìn)行手術(shù)。
非孕期的甲狀腺癌，手術(shù)切除是必要的治療手段，但在孕期進(jìn)行手術(shù)則有著流產(chǎn)、早產(chǎn)以及麻醉藥物影響胎兒發(fā)育等問題。妊娠期分化型甲狀腺癌(DTC)預(yù)后較好，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行，并給予必要的左旋甲狀腺素口服治療以維持一個適當(dāng)?shù)腡SH水平；同時還需要在孕期定期監(jiān)測甲狀腺超聲，若腫瘤明顯增大或發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就需要及時手術(shù)了。
中晚孕期診斷出的各類甲狀腺癌通常建議產(chǎn)后再行手術(shù)治療。如果因為腫瘤增長迅速或者病理類型惡性度高等因素需要在妊娠期施行手術(shù)，則建議在妊娠4~6月左右進(jìn)行，這一時期的手術(shù)負(fù)面影響最小，母胎并發(fā)癥少。
如果活檢結(jié)果證實結(jié)節(jié)是良性的，一般不必在孕期進(jìn)行手術(shù)治療。但如前所述，妊娠是甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)展的高危因素，故孕期仍需要定期監(jiān)測甲狀腺超聲，出現(xiàn)以下情況需考慮手術(shù)治療：生長迅速、超聲顯示可疑惡性病變、良性結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管。
臨床中經(jīng)常會遇到正在備孕的女性患上甲狀腺癌，她們最關(guān)心的問題是還能否正常妊娠。
甲狀腺癌最常見的治療方式是手術(shù)切除，患者術(shù)后需要終身口服左旋甲狀腺素，一方面是為了預(yù)防甲減，另一方面是抑制TSH，因為過高的TSH可能刺激甲狀腺癌的生長。孕期TSH會有所波動，故此類患者在孕期最重要的就是要密切監(jiān)測甲狀腺功能，適當(dāng)增加左旋甲狀腺素藥量，保持對TSH的抑制以及預(yù)防甲減。甲狀腺癌術(shù)后的另一種常用輔助治療方式是放射性碘治療。放射性碘治療后不可立即妊娠，還需要口服左旋甲狀腺素，并至少停用放射性碘治療及保持甲狀腺素穩(wěn)定6個月以上再妊娠，這樣基本可以避免流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、低出生體重兒、新生兒死亡等風(fēng)險。
以上是我們給孕媽媽們提供的一些建議。但疾病的治療存在個體化傾向，如果被查出患上甲狀腺方面的疾病，還需要到醫(yī)院專業(yè)科室聽取醫(yī)生給您做出的專業(yè)指導(dǎo)和建議。
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體檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)不必恐慌
甲狀腺疾病影響廣泛，且發(fā)病隱匿，癥狀多樣，在生命的各個階段均有可能受到甲狀腺疾病的侵?jǐn)_。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和醫(yī)療檢測水平的改變與進(jìn)步，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率日益增多，每5個人中至少有1個人是甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中女性與男性占比為4﹕1。
哈醫(yī)大二院甲狀腺外科主任石鐵鋒教授介紹，很多患者認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺癌的第一步，其實甲狀腺癌只占甲狀腺結(jié)節(jié)的5％，大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，平時只需定期體檢，觀察結(jié)節(jié)變化即可。
如果被確診為甲狀腺癌也不要過于擔(dān)心。石鐵鋒教授表示，從病理角度來說，甲狀腺乳頭狀癌是最常見、發(fā)病率最高的一種類型，占甲狀腺癌大概90％左右，病理惡性度低。甲狀腺乳頭狀癌被稱為惰性癌或者叫“懶癌”，因為大部分乳頭狀癌進(jìn)展和生長相對緩慢，很多患者也都是體檢發(fā)現(xiàn)的，直徑不會超過1厘米，被稱為微小乳頭狀癌。
對微小乳頭狀癌的治療同樣應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。甲狀腺癌最主要的治療方式為手術(shù)治療。當(dāng)前的治療理念在向美觀化、微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變，各種腔鏡甲狀腺手術(shù)、機(jī)器人甲狀腺手術(shù)、甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療等先進(jìn)技術(shù)手段已發(fā)展相對成熟。